Ko vas urgenca udari po žepu

Na UKC Ljubljana velja splošno pravilo, da za zdravstvene storitve ni treba dodatno odpreti denarnice, če imamo urejeno obvezno zdravstveno zavarovanje in dodatno prostovoljno zavarovanje – razen če gre za nadstandardne storitve. Doplačil so oproščeni otroci, dijaki in študentje za vse storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter drugi zavarovanci za zdravljenje nekaterih bolezni, poškodb pri delu in poklicnih bolezni; prav tako ženske v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju družine, s kontracepcijo in porodom. Bolnike prosijo, naj premislijo, ali je obisk urgence res nujen, saj v nasprotnem povzročajo gnečo in podaljšujejo čakalno dobo. Pri manjših poškodbah svetujejo, naj raje odidejo k izbranemu osebnemu zdravniku, saj jih ta tudi najbolje pozna. Za nujna stanja so opredeljeni zlom kosti, izpah sklepa, ureznina, bolečina v prsnem košu po udarcu v rebra ali prsnico, bolečina po udarcu v trebuh, poškodba spodnje okončine, zaradi katere je onemogočena hoja, in poškodba kolena, ki ga ni mogoče več stegniti.

Kdo odloča o nujnosti

Po besedah Damjana Kosa, direktorja Sektorja za informiranje in odnose z javnostmi ZZZS, ima pravico in dolžnost ugotavljanja, kdaj je storitev nujna oziroma neodložljiva, izključno zdravnik. Državljani pa imamo že od osamosvojitve Slovenije na podlagi zdravstvene zakonodaje pravico do zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v okviru mreže javne zdravstvene službe, pri izbranem osebnem zdravniku in pri zdravnikih zasebnikih brez koncesije, ki niso del mreže javne zdravstvene službe. Že več kot 25 let na tem področju glede zaračunavanja nenujnih storitev v okviru delovanja služb nujne medicinske pomoči v zdravstvenih domovih in bolnišnicah ni nobenih sprememb, pravijo na ZZZS: »Glede upravičenega zaračunavanja storitev v okviru nujne medicinske pomoči oziroma urgencepojasnjujemo, da v skladu s 108. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja storitve, opravljene v času dežurstva, štejejo za standardne le, če predstavljajo nujno medicinsko pomoč oziroma nujno zdravljenje. Nujna medicinska pomoč vključuje storitve oživljanja, storitve za ohranjanje življenjskih funkcij, za preprečitev hudega poslabšanja zdravstvenega stanja nenadno obolelih, poškodovanih in kronično bolnih.« 

Bralec je odšel po nujno pomoč zaradi hudo vnete kože ob nohtu na roki. Njegova osebna zdravnica je bila odsotna, pregled na urgenci pa je se je izkazal za nadstandardno storitev. Dobil je račun tako za zdravila kot izdajo recepta. 

Kdaj stroške krije zavarovalnica

Storitve vključujejo tudi takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, tj. oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare organov, zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo, zdravljenje zastrupitev, storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje, zdravljenje bolezni in storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama. V skupino sodijo še zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje prej omenjenih stanj, ter z njimi povezani medicinski pripomočki. Le v takih primerih stroške v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Kadar ima dežurna ekipa opravka z bolnikom, ki potrebuje nujne storitve, jih obvezno opravi, kljub morebitnemu dvomu, ali ima status zavarovane osebe. Nudenje prve pomoči je zagotovljeno vsakemu posamezniku ne glede na to, ali ima status zavarovane osebe oziroma potrjeno kartico zdravstvenega zavarovanja ali napotnico osebnega zdravnika.

Od zavrnitve podpisa do neobravnave

Nenujnih storitev v času dežurne službe pa ZZZS ne plačuje. Pred srečanjem z zdravnikom običajno triažni pregled opravi tudi medicinska sestra ali zdravstveni tehnik skladno z notranjo organizacijo dela v bolnišnici, da čim prej ocenijo nujnost stanja in vrstni red obravnave pacientov. »V skladu s pravili lahko izvajalec zdravstvenih storitev od zavarovane osebe oziroma bolnika, ki želi nadstandardno storitev, zahteva plačilo iz lastnega žepa, lahko po ceni, ki je različna od tiste, ki je dogovorjena z ZZZS, oziroma po ceni, ki jo določi sam. V skladu s pravili ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od zavarovalnice – ZZZS in/ali prostovoljne zdravstvene zavarovalnice – če izvajalec od zavarovane osebe neupravičeno zahteva plačilo ali doplačilo,« pojasni Kos in doda, da mora izvajalec zdravstvenih storitev, kadar obravnava zavarovano osebo kot samoplačnika, to vnaprej natančno seznaniti s tem, kaj je razlog za samoplačništvo in za katero vrsto nadstandarda gre. Za izvajanje samoplačniških storitev mora izvajalec pridobiti pisno soglasje zavarovane osebe. Kadar ta podpis zavrne in gre za nenujen primer, sledi po Kosovi razlagi naslednje: »Takega nenujnega pacienta zdravstveni delavci v dežurni službi niso dolžni obravnavati in mu lahko po presoji predlagajo, da obišče svojega izbranega osebnega zdravnika ali specialistično ambulanto, če obstaja indikacija za izvedbo nenujne storitve.«

Bralka je obiskala urgenco zaradi hudih bolečin v trebuhu, ki jih doma niso ublažile protibolečinske tablete. Po prihodu na urgenco jo je medicinsko osebje nesramno in glasno okaralo, češ da bi morala potrpeti in počakati do prvega delovnega dne in obiskati osebnega zdravnika.  

Vse več obiskov na urgenci

Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) je obiskov na urgenci vse več. Iz službe za promocijo in odnose z javnostmi ZD Ljubljana so nam sporočili, da v njihovi urgentni in dežurni službi letno obravnavajo približno 75.000 bolnikov, če ne štejejo mobilne enote reanimobila ter hišnih obiskov: »Visoke številke obiskov, ki jih beležimo, pomenijo veliko obremenitev službe nujne medicinske pomoči, ob tem, da moramo vse bolnike oskrbeti v skladu s strokovno doktrino in načeli dobre prakse. Predvsem za nujne bolnike, ki resnično potrebujejo medicinsko pomoč ali zdravljenje, moramo zagotoviti, da je to hitro in pravočasno.« O nenujnih obiskih ne vodijo posebnih evidenc, zato se jim zdi kakršno koli podajanje ocene o tem neobjektivno. Z gotovostjo pa lahko rečejo, da najbolj evidentni primeri izkoriščanja sistema nujne medicinske pomoči, kot je denimo odstranitev klopa, otežujejo delo zdravnikov na urgenci, ki je namenjena zdravstveni obravnavi nujnih primerov.

Sesuvanje sistema vpliva na odnose

Svoji nedavni manj prijetni izkušnji na urgencah v dveh slovenskih krajih sta nam anonimno zaupala bralka in bralec. Prvo je med vikendom začel hudo boleti trebuh. Protibolečinske tablete ji doma niso pomagale. Po prihodu na urgenco jo je medicinsko osebje nesramno in glasno okaralo, češ da bi morala potrpeti in počakati do prvega delovnega dne in obiskati osebnega zdravnika. Na koncu so jo oskrbeli in priklopili na protibolečinsko transfuzijo. Drugi bralec je odšel po nujno pomoč zaradi hudo vnete kože ob nohtu na roki in kljuvajoče bolečine. Njegove osebne zdravnice takrat ni bilo, nadomeščanja v njeni zdravstveni enoti pa mu po njegovih besedah niso mogli zagotoviti istega dne. Po pregledu zdravnika na urgenci ga je ta seznanil, da gre za nadstandardno storitev in jo bo zato moral plačati. Dobil je račun tako za zdravila kot izdajo recepta.

Kam vse to pelje?

Strožja in včasih manj prijazna obravnava na urgenci je nedvomno povezana tudi z dejstvom, da se zdravstveni sistem že nekaj let nezadržno sesuva vase. Prav minuli teden je v javnosti odjeknila novica, da so zaradi pomanjkanja medicinskih sester na UKC Ljubljana zaprli tretjino enega od najpomembnejših oddelkov za intenzivno interno medicino. Pomanjkanje kadra in denarja za plače bistvenih členov v zdravstveni verigi na medosebne odnose seveda ne more delovati blagodejno. 

Preberite še, kaj o vse bolj strogi in plačljivi obravnavi na urgencah menijo zdravstveni delavci.