Slovenski zdravniki spregovorili: ZZZS nenehno pritiska na nas

Žalostni trend na področju družinske medicine dokazuje dejstvo, da se vsak peti študent medicine ne bi ponovno odločil za ta študij, še bolj zaskrbljujoče pa je, da jih med anketiranimi študenti obeh medicinskih fakultet niti dva odstotka ne bi izbralo specializacije iz družinske medicine. Kaj se dogaja, da zdravniki bežijo, študenti pa negotovo begajo pred durmi izbire prihodnosti? 

Zdravniki nimamo časa, da bi z bolnikom naredili načrt zdravljenja. Nimamo časa, da bi mu razložili, zakaj je dobil nova zdravila, zakaj nekaterih ne sme uživati niti kaj ob tem lahko tudi sam postori zase. S tem, ko pacientom samo pišemo zdravila, jim škodimo. - Katja Žerjav, specialistka družinske medicine

V Celju je družinska zdravnica Katja Žerjav, ki že dlje opozarja na nevzdržne razmere v zdravstvu, nedavno vrnila koncesijo. Prepričana, da zdravniki niso delavci za tekočim trakom, bolniki pa ne predmeti, ki jih lahko pakiramo v iste škatle, se je odločila za nov korak. Na vprašanje, kaj je bila kaplja čez rob, da se je odločila za izstop iz državnega zdravstva, je za revijo Ona pojasnila, da ni bilo samo ene. 

»V meni je tlelo več let. Zavedala sem se, da lahko preobremenjenost ogrozi moje zdravje. Govorila sem si, da bi, če bi zbolela, takoj nehala delati. Nato pa me je prestrelilo – zakaj bi morala čakati na bolezen? Poznam preveč kolegov, ki so v zadnjih letih prav zaradi preobremenjenosti resno zboleli in umrli. Tudi sama že dolgo opozarjam, da splošni zdravniki umrejo prej kot specialisti drugih smeri. Še več, umrejo prej kot splošna populacija.« 

Spoznala je, da ostati v sistemu pomaga sistem vzdrževati. »Ni škodljiv samo za paciente, temveč tudi za nas, zdravnike,« nam je zaupala. »Če torej iz njega izstopim, to pomeni, da k njegovi škodljivosti vsaj ne prispevam.«

Preberite še: Kako bolno je slovensko zdravstvo? 

Sedem minut je premalo

Na vprašanje, kaj je torej tisto, kar ustvarja toksičnost sistema, jasno odgovori, da predvsem pomanjkanje časa, da bi bolnike poslušali. »Ne moremo niti pregledati izvidov. Sedem minut je premalo. Med mojimi pacienti je veliko starejše populacije, ki mi v tem času ne utegne niti predstaviti konkretnega problema, s katerim so se oglasili pri meni. Morda tudi zato ne, ker ga še ne poznajo, zato 'le' potarnajo. Šele potem se lahko začnemo pogovarjati o tem, kaj jih dejansko muči. Zdravniki nimamo časa, da bi z bolnikom naredili načrt zdravljenja. Nimamo časa, da bi mu razložili, zakaj je dobil nova zdravila, zakaj nekaterih ne sme uživati niti kaj ob tem lahko tudi sam postori zase. S tem, ko pacientom samo pišemo zdravila, jim škodimo. Obravnavam starejšo populacijo in veliko jih prejema več kot pet zdravil hkrati, kar pomeni večjo pojavnost neželenih učinkov.« 

Če bi nas bilo več – vsaj toliko, da bi se približali povprečju v Evropi – bi imeli za obravnavo vsakega bolnika nekoliko več časa, kar bi povečalo njihovo zadovoljstvo, nam pa zmanjšalo čezmerne obremenitve. -prim. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., specialistka družinske medicine 

O peklu administrativnega dela družinskih zdravnikov se razgovori prim. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med., predsednica Združenja zdravnikov družinske medicine. Če večino časa, namenjenega pacientu, pogoltne birokracija, se je treba obravnav lotiti zelo hitro. »Veliko nam ga vzame predpisovanje tehničnih pripomočkov, kot so preveze za rane, predloge za inkontinenco, pripomočki za spremljanje sladkorne bolezni, postelje, trapezi in varovalne ograje za oslabele ostarele osebe. Poleg preverjanja zahtev, ki jih postavlja ZZZS, in ugotavljanja upravičenosti do posameznih pripomočkov bolnikom moramo pogosto razlagati ter pojasnjevati še pravice in zakonske omejitve (kaj pripada komu, kdaj in koliko). Tu sta še ugotavljanje (ne)zmožnosti za delo ob boleznih in poškodbah ter vodenje bolniškega dopusta, kar je bolj delo oziroma pristojnost specialistov medicine dela. Pa še kaj bi se našlo.« 

Ena od rešitev bi bila odprava administrativnih opravil. To bi gotovo pripomoglo k temu, da bi se zanimanje študentov medicine za specializacijo družinske medicine povečalo. »Če bi nas bilo več – vsaj toliko, da bi se približali povprečju v Evropi – bi imeli za obravnavo vsakega bolnika nekoliko več časa, kar bi povečalo njihovo zadovoljstvo, nam pa zmanjšalo čezmerne obremenitve.«

Peklenska administracija

Študentski svet UL medicinske fakultete je na srečanju študentov UL MF z ministrom za zdravje Alešem Šabedrom lani oktobra predstavil rezultate ankete, ki je študente obeh medicinskih fakultet spraševala po mnenju o slovenskem zdravstvenem sistemu. Med drugim se je dotaknila specializacije družinske medicine. Na vprašanje, ali bi se odločili zanjo, jih je z gotovostjo potrdilo le 1,7 odstotka. Kar dve tretjini vprašanih je prepričanih, da so razmere za delo v družinski medicini slabše kot na drugih specialističnih področjih. Študenti kot najpomembnejšo težavo izpostavljajo preobremenjenost. Na družinske zdravnike se po njihovem mnenju prelaga vedno več odgovornosti. 

Na ZZZS je kup ljudi, ki ne počnejo drugega, kot da nas nadzorujejo in ustrahujejo. Pritisk je tako velik, da delamo v strahu. Lani mi je ZZZS izrekla kazen 400 evrov za vsakega zavrnjenega bolnika, ki se je hotel vpisati v mojo ambulanto. Pred leti so me hoteli kaznovati, ker sem preveč svojih pacientov napotila na sekundarno raven. - Katja Žerjav, specialistka družinske medicine 

Eden od študentov medicine, ki so poročilo pripravili, je absolvent Kevin Pelicon. »Že v neformalnih pogovorih s kolegi redko kdo omeni, da si želi postati družinski zdravnik,« pove. »Vsaj na videz bi vsi radi postali pediatri, ginekologi in internisti. Zato smo že med pripravo ankete pričakovali, da bo delež študentov, ki bi izbrali specializacijo iz družinske medicine, majhen. Dejanski rezultati tako sploh niso bili zelo presenetljivi. Kljub temu je 1,7 odstotka skrb vzbujajoč podatek.« 

Med študenti, ki ne bi ali skoraj gotovo ne bi izbrali specializacije iz družinske medicine, jih je več kot tretjina navedla, da jih področje ne zanima, približno petina pa, da se jim zdi delo v primarnem zdravstvu negotovo. »Tudi ko smo jih vprašali, kaj bi se moralo spremeniti, da bi se odločili za specializacijo iz družinske medicine,« nadaljuje Pelicon, »sta bila najpogostejša odgovora zmanjšanje administrativnih obremenitev ter zmanjšano število pacientov, dodeljenih enemu družinskemu zdravniku.«

Eden od bolj presenetljivih rezultatov ankete je bil, da se vsak peti študent ne bi ponovno odločil za študij medicine, v šestem (zadnjem) in dodatnem letniku pa je tako odgovoril že kar vsak tretji. - Kevin Pelicon absolvent MF

Da se ne vidijo v družinski medicini, ne preseneča niti zdravnice Katje Žerjav. »Saj jim je vendar jasno, da smo na udaru,« zatrdi. »Med šolanjem spoznajo delo v ambulanti družinske medicine in vidijo, kako obremenjeni smo, koliko časa porabimo za nepotrebno administracijo. Na ZZZS je kup ljudi, ki ne počnejo drugega, kot da nas nadzorujejo in ustrahujejo. Pritisk je tako velik, da delamo v strahu. Lani mi je ZZZS izrekla kazen 400 evrov za vsakega zavrnjenega bolnika, ki se je hotel vpisati v mojo ambulanto. Pred leti so me hoteli kaznovati, ker sem preveč svojih pacientov napotila na sekundarno raven, čeprav nas nihče ni obvestil o 'magičnem', še dovoljenem številu napotitev. Pred leti pa sem dobila kazen, ker sem presegla povprečno število napotitev na sekundarno raven. Čeprav sem jim dokazovala, da je preseganje posledica menjave računalniškega programa in s tem drugačnega beleženja napotitev, sem morala poiskati pravico na sodišču. Predolgo sem si govorila, da bo bolje, da moram samo še malo potrpeti.«

Preberite še: Prof. dr. Uroš Ahčan: Za razmere v zdravstvu nismo krivi zdravniki 

Vse poti vodijo k ZZZS

Ni zanemarljiv niti podatek, da ZZZS plačuje družinskega zdravnika v pavšalu, in ne po storitvah, kot je na sekundarni ravni. Večina ambulant družinske medicine je preobremenjena. V povprečju imajo vpisanih več kot 1600 bolnikov, kar je skoraj 170 več od normativa, ki je določen s kolektivno pogodbo. 

A številke ne povedo dovolj, saj ne pojasnijo, kdo so pacienti, ki se skrivajo za njimi, in kako pogosto obiskujejo zdravnika. Glavarina se namreč obračunava le glede starostne skupine, ne upošteva pa vrste drugih dejavnikov, ki vplivajo na obravnavo. Večja glavarina ne pomeni samo večje obremenitve zaradi več obiskov, ampak posledično tudi relativno manjše plačilo za obisk. »Verjamem, da je to težko razumeti,« skuša pojasniti Katja Žerjav. »Osemdesetodstotna glavarina je plačana samo 80 odstotkov od polne glavarine. Če teh 80 odstotkov bolnikov prihaja pogosteje v ambulanto in presežejo število obiskov, ki jih pokrije 80-odstotna glavarina, je vsak obisk relativno manj plačan.« Na ZZZS pa se ne ukvarjajo s tem, trdi, ali ljudje pridejo k osebnemu zdravniku vsak teden, ker plačajo samo omejeno število obiskov. 

Da imata vzvode za spremembe v pravo smer v rokah politika s svojimi zakoni ter ZZZS s svojimi pravili in zahtevami, se strinja tudi predsednica Združenja zdravnikov družinske medicine: »Z njimi se že nekaj časa pogovarjamo in iščemo ustrezne rešitve,« pove Rotar Pavlič. »Resda smo dosegli nekaj izboljšav, a menimo, da bi se jih dalo še veliko in da bi se spremembe morale dogajati hitreje. Za dodaten korak naprej bi vsekakor potrebovali formalni strokovni vrh v obliki na primer inštituta za družinsko medicino ali podobne ustanove, ki bi bila pooblaščena za spremljanje kakovosti in njeno izboljševanje; uvajala bi tudi strokovno upravičene in smiselne novosti ter zakonodajalcem pripravljala konkretne predloge, kam naprej in kako – vse seveda za smiselno razporeditev opravil in sredstev ter izboljševanje obravnave bolnikov, s tem pa tudi urejanje celotnega zdravstvenega sistema, katerega stanje zdaj nikakor ni zavidljivo.«

Preberite še: Enormno število nadur, varni bolniki? 

Nov, zavezujoč aneks

Družinska zdravnica Katja Žerjav, ki je imela 1405 pacientov, a s tem še vedno dosegala »zgolj« 80 odstotkov slovenskega povprečja, pojasni, da ZZZS nadzoruje tudi ministrstva. Da je sistem neurejen, kaže tudi število pacientov, ki jih mora obravnavati posamezni družinski zdravnik. »Vsaka občina ima določeno število pacientov in s tem določeno število zdravnikov,« pojasni. »To pomeni, da je sto odstotkov v Ljubljani bistveno manj kot sto odstotkov v Celju. ZZZS izračunava glavarino na podlagi regijskega povprečja, ki je število bolnikov na število zdravnikov v tej regiji. To pomeni, da je stoodstotna glavarina v različnih regijah različna.« 

V kolumni Medicine danes je pojasnila, da so bili aprila 2017 z aneksom h kolektivni pogodbi sprejeti strokovni standardi in normativi, ki so predvidevali 1200 opredeljenih bolnikov oziroma 1500 količnikov, kjer se upošteva starostna sestava bolnikov. To razbremenitev naj bi postopno dosegli tako, da bi se vsako leto zmanjšala glavarina za pet odstotkov, kar je v letu 2019 znašalo 1895 količnikov. Politika se je že sprejeti aneks odločila ignorirati in sprejela novega, ki zavezuje zdravnike sprejemati nove bolnike, dokler ne dosežejo 110 odstotkov regijskega povprečja, kar pomeni še večje obremenitve, posebno v regijah s premalo zdravniki.

V praksi se na nas, družinske zdravnike, gleda kot na ljudi, ki samo pišemo recepte in delimo napotnice. Če bi imeli več časa za vsakega, ki pride do nas, bi na dolgi rok lahko bistveno zmanjšali stroške zdravljenja. - Katja Žerjav, specialistka družinske medicine 

Kaj to pomeni za mlade zdravnike, pojasni tudi Kevin Pelicon, ki kljub vsemu ni pesimističen. To, da je kar petina vprašanih študentov med svoje tri izbire umestila družinsko medicino, se mu zdi dober začetek. »Ravno tu vidim največ potenciala za odločevalce na zdravstvenem področju,« pojasni. »Študente, pri katerih je družinska medicina druga ali tretja izbira, je treba prepričati, da se ob koncu študija le odločijo zanjo. K temu morajo aktivno pristopiti vsi deležniki v zdravstvu.«

Bistveni steber zdravstva

V poročilu ankete zbode v oči podatek, da je bilo ponekod zaznati zaničljiv odnos študentov do specializacije iz družinske medicine. Nekaj posameznikov je delo opisalo kot manj intelektualno zahtevno in monotono, eden od študentov je družinske zdravnike celo opisal kot slabše izobražene in neprofesionalne. Sta morda pomanjkanje »prestiža« in slaba finančna napoved dodatna razloga za odklonilnost študentov do družinske medicine? 

»Nikakor,« odgovori Pelicon. »Prepričan sem, da le malokateri dijak ob vpisu na medicinsko fakulteto razmišlja o zaslužku, kar se med študijem po mojem mnenju ne spremeni. Eden od bolj presenetljivih rezultatov ankete je bil,« doda, »da se vsak peti študent ne bi ponovno odločil za študij medicine, v šestem (zadnjem) in dodatnem letniku pa je tako odgovoril že kar vsak tretji. Dvomim, da to pomeni nenadno spoznanje študentov, da bodo premalo zaslužili. Prej bi rekel, da se šele med študijem zavedo ogromne odgovornosti in težkih delovnih razmer, ki jih čakajo.« 

Za konec je zato pomembno vprašanje, zakaj se je za družinsko medicino sploh vredno truditi. Katja Žerjav odločno pove, da zato, ker je družinski zdravnik tisti, ki naj bi imel vpogled v celostno zdravstveno stanje pacienta. »V praksi se na nas, družinske zdravnike, gleda kot na ljudi, ki samo pišemo recepte in delimo napotnice,« nadaljuje. »Če bi imeli več časa za vsakega, ki pride do nas, bi na dolgi rok lahko bistveno zmanjšali stroške zdravljenja.«